LESIONI MUSCOLARI: L’evoluzione dei protocolli di gestione negli infortuni
La lesione muscolare e la sua conseguenza anatomo-patologica si manifesta con un danno anatomico della fibra muscolare, del tessuto fasciale, interstiziale, tendineo e delle strutture vascolari, ciò che invece non si verifica per la contrattura e lo stiramento.
I vari stadi anatomo – patologici e clinici dei traumi muscolari, sono determinati dall’entità del danno strutturale causato dal trauma e da ciò derivano le varie classificazioni.
Possiamo distinguere delle lesioni muscolari da trauma diretto (forza agente dall’esterno direttamente sul mio muscolo) o trauma indiretto (le forze lesive sono esterne come leve e determinano una lesione non solo al muscolo interessato).
Le lesioni da traumi diretto sono causare da impatti violenti, sono comunemente chiamate contusioni e hanno solitamente una risoluzione completa senza esiti. L’alterazione traumatica che è di entità variabile, interessa i vasi sanguigni e linfatici, causando stravaso ematico con dolore esacerbato dai movimenti e dalla pressione sulla zona.
In presenza invece di traumi indiretti esistono diversi tipi di classificazione che prendono il nome dai loro “inventori”. La piu dettagliata è quella di Kouvalchouk che viene pressoché ridefinita da Nanni nel 2000. Riportiamo quest’ultima:
1) Contrattura; Presenza di dolore muscolare che può insorgere a distanza dall’attività sportiva dopo breve tempo o al massimo dopo alcuni giorni, non ben delimitato, è presente un’alterazione del tono muscolare causato dall’affaticamento del muscolo, in assenza di lesioni anatomiche evidenziabili macroscopicamente o al microscopio ottico (criterio anatomo-patologico).
2) Stiramento; Conseguenza di un evento doloroso acuto, insorto durante l’attività sportiva, ben localizzato, interruzione dell’attività, non comporta sempre un’impotenza funzionale immediata.
Dal punto di vista anatomo-patologico vi è un’alterazione funzionale delle miofibrille ed un’alterazione della conduzione neuro-muscolare oppure a lesioni sub-microscopiche a livello del sarcomero. Clinicamente si manifesta con un ipertono del muscolo, accompagnato da dolore.
3) strappo di primo, secondo e terzo grado. Dolore acuto, violento si manifesta durante l’attività sportiva (criteri anamnestico e sintomatologico), causato dalla lacerazione di un numero variabile di fibre muscolari.
Lo strappo muscolare è sempre accompagnato da uno stravaso ematico (criterio anatomo-patologico), più o meno evidente a seconda dell’entità e della localizzazione della lesione e dell’integrità o meno delle fasce.
La distinzione in gradi viene riferita alla quantità di tessuto muscolare lacerato (criterio anatomo-patologico) e comprende:
– strappo di I grado: lacerazione di poche miofibrille all’interno di un fascio muscolare, ma non dell’intero fascio;
– strappo di II grado: lacerazione di uno o più fasci muscolari, che coinvolge meno dei ¾ della superficie di sezione anatomica del muscolo in quel punto;
– strappo di III grado: rottura muscolare, che coinvolge più dei ¾ della superficie di sezione anatomica del muscolo in quel punto e che può essere distinta in parziale (lacerazione imponente, ma incompleta della sezione del muscolo) o totale (lacerazione dell’intero ventre muscolare).
E’ importante sottolineare che, sul piano clinico, il confine tra stiramento e strappo muscolare di I grado è molto sfumato, specialmente in fase precoce, quando un eventuale stravaso ematico può non risultare ancora evidente .La diagnosi deve essere effettuata oltre che sui dati anamnestico – clinico – funzionali anche e soprattutto con gli esami diagnostici, eseguita dopo 48-72 ore dal momento del trauma. E’ chiaro che l’entità della lesione, cioè la distinzione tra strappo di primo, secondo e terzo grado, può essere stabilita con buon’approssimazione, solo grazie all’indagine ecografia o alla RMN.
PROTOCOLLI DI GESTIONE IN FASE ACUTA
Nei primi protocolli di gestione di queste patologie si tendeva a consigliare un riposo/protezione prolungato (RISE e PRICE): si consigliava Protezione, Riposo, Ghiaccio, Compressione ed Elevazione). Il riposo è stato sostituito da “OptimalLoad” (carico ottimale) con l’acronimo POLICE in quanto si è visto che un carico graduale e una cauta mobilizzazione su ogni tipo di infortunio muscolare premette di migliorare precocemente e evitare danni da non uso.
Esistono anche altri protocolli come ad esempio il MEAT(Movement, Exercise, Analgesics, Treatment), consigliato per le lesioni acute di legamenti e tendini. Questo perché, a differenza dei muscoli che hanno grande apporto sanguigno, i legamenti e i tendini sono principalmente a-vascolari. Il movimento controllato dell’arto induce i processi di guarigione e riduce la formazione delle aderenze cicatriziali, l’ESERCIZIO specifico migliora il recupero, gli ANALGESICI – riducono il dolore (L’infiammazione è un processo fisiologico utile al recupero della lesione e non deve essere ostacolata, se non eccessiva), i trattamenti (terapia manuale, elettromedicali, bendaggi, esercizi…) accelerano il recupero.
Un altro protocollo è il PEACE & LOVE (Protection, Elevation, Avoid Anti-Inflammatories, Compression, Education&Load, Optimism, Vascularisation, Exercise): evitare gli anti-infiammatori perché ostacolano l’infiammazione, Compressione ed Educazione da parte del terapista che deve insegnare al paziente i benefici del recupero personalizzato e attivo. Load o carico ottimale, Ottimismo la paura di non riuscire è un ostacolo verso il processo di guarigione, Vascularisation l’attività aerobica senza dolore migliora il flusso sanguigno riducendo i tempi di recupero. Esercizio per il recupero funzionale.
Esiste un protocollo specifico (Protocollo di Askling) che si basa sulla prevenzione e riabilitazione delle lesioni acute degli hamstring. Il rischio di recidiva è presente, l’obiettivo principale di questo protocollo è quello di permettere all’atleta di rientrare in campo minimizzando questo rischio. Grazie al cosiddetto “L-protocol”(3 esercizi con corretto dosaggio di carichi: extender, diver e glider), Askling è riuscito a ridurre in media i tempi di recupero rispetto ai protocolli esistenti.
E’ evidente come la gestione e le strategie di trattamento in seguito a lesioni muscolari si siano evolute nel tempo andando sempre più nella direzione dell’esercizio terapeutico a discapito del “vecchio” riposo (REST del protocollo PRICE). Favorire un adeguato carico di lavoro attraverso esercizi specifici e personalizzati porta ad un miglior risultato in termini di qualità e quantità. Il recupero ed il ritorno alla funzionalità avviene prima (con meno problematiche secondarie all’immobilizzazione) e la restituito ad integrum è migliore in quanto la qualità del tessuto riparato è più simile al tessuto sano!
